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INFORMACIÓN PERSONAL
 
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Ocupación:    
Idioma(s):    
Pasaporte:    
E-mail:    
Tel. incluyendo código de país y área      
Particular:    
Laboral:    
Fax:    
       
INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA
 
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E-mail:    
Tel. incluyendo código de país y área      
Particular:    
Laboral:    
Fax:    
       
CONTACTO ALTERNATIVO 
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Tel. incluyendo código de país y área      
Particular:    
Laboral:    
Fax:    
       
INFORMACION DE RESERVA
Ascenso:      
     
Fecha de inicio (Normal Route):    
     
Fecha de inicio (Travesía Glaciar Polacos):    
  Ruta Normal Abreviado    
Fecha de inicio (Ruta Normal Abreviado):    
       
Fecha de inicio de la expedición (únicamente Ascenso privados):    
       
Trekking:
Fecha de inicio de la expedición:    
       
INFORMACION DE VIAJE
Fecha de arribo a Mendoza (dd/mm/aa):    
Aerolínea y Vuelo Nº:    
Fecha de partida de Mendoza (dd/mm/aa):    
Aerolínea y Vuelo Nº:    
¿Desea reservar menú vegetariano?
   
¿Desea reservar habitación individual para las noches de hotel en Mendoza incluidas en la expedición?
   
¿Desea reservar noches adicionales de hotel en Mendoza?
   
Antes de la expedición      
Check in (dd/mm/aa):    
Check out (dd/mm/aa):    
Después de la expedición      
Check in (dd/mm/aa):    
Check out (dd/mm/aa):    
Total de noches:    
       
INFORMACION SOBRE SU ESTADO DE SALUD
Altura:    
Peso:    
Grupo Sanguíneo:    
¿Se encuentra en tratamiento médico?
   
En caso afirmativo por favor explique:    
¿Toma alguna medicación actualmente?
   
En caso afirmativo por favor explique:    
¿Ha sufrido alguna vez de edema pulmonar, cerebral, congelamientos, problemas en espalda o rodillas?   En caso afirmativo por favor explique:    
¿Ha experimentado problemas relacionados con la altura?   En caso afirmativo por favor explique:    
¿Ha sufrido o sufre de alergias, diabetes, problemas cardíacos, epilepsia, presión alta, o alguna otra enfermedad? En caso afirmativo por favor explique:    
¿Tiene alguna limitación que deberíamos conocer? En caso afirmativo por favor explique:    
¿Está embarazada?
   
¿Es vegetariano o tiene restricciones alimenticias?
   
       
EXPERIENCIA EN MONTAÑISMO
Por favor liste sus ascensiones o expediciones que nos sirvan de antecedente    
       
INFORMACION ADICIONAL
Por favor, incluya cualquier otra información que considere nos resultará de utilidad    
       
RENTA DE EQUIPO
En caso de necesitar rentar equipo personal, por favor especifique los ítems    
CONDICIONES GENERALES
Acepto completamente las Condiciones Generales    
     
NOTA: Aconcagua Adventures reserve su derecho de negar la participación de cualquier persona a la que considere que no cumple con los requisitos necesarios para formar parte de una expedición.
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